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急診收了個血鉀 3.0 的老太太,糾正后卻病情加重

2019-10-29 22:22 weila

丁香園論壇的丁香病例又來了~

周五一大早,匆匆來到醫院接夜班同事的門診。同事帶著熬了一夜的倦意說到。

「一晚上看了二十多個病人,基本沒睡,給你留觀了一個低鉀血癥的老太太,從當地縣醫院轉過來的」

門診遇見低鉀血癥的患者太平常了,處理后大都恢復不錯,這時的我還在暗自慶幸。

同事簡單的交接了患者情況:

進展性雙下肢無力七天,三天前出現站立及行走不能,在縣級醫院行顱腦+頸椎+胸腰椎 MRI 未見明顯異常病灶。

昨夜轉入我院,入院后行電解質檢查示血鉀 3.0 mmol/L,予補鉀治療,復查電解質,結果未回,今晨突發尿潴留了,予插尿管。

大約 30 分鐘后,化驗結果出來了,血鉀 3.52 mmol/L,雖然不高,但也算恢復到正常水平了。

看到結果,我很樂觀的來到患者床前,絲毫沒有意識到低鉀只是幕后黑手使出的障眼法。

簡單問診后,老人表示補鉀前雙下肢無自主活動,治療后雙下肢可于床面抬舉,雙足趾可活動,雙上肢感輕度乏力,癥狀不顯著。

之后又進行了神經系統查體:

神志清,言語流利,高級智能活動正常,顱神經查體未見異常。

雙上肢肌力 IV 級,肌張力正常,腱反射(++),雙下肢近端肌力 II 級,遠端 I 級,肌張力低,腱反射(+),深淺感覺查體無異常。

未引出病理征,腦膜刺激征(-)。

急診室 24h 診療量大,床位尤為緊缺,既然患者病情好轉了,就打算與家屬說一下注意事項,回家修養。

交流過程中看起來最年長的女兒說到「大夫,我們家離這里很遠,我母親還沒恢復好,我們幾個不放心,能不能在門診待幾天,等再恢復一下后再出院」

目前老人恢復情況較好,不屬于急癥留觀的特需人群。但是補鉀正常后老人目前肌力恢復確實不夠理想,我猶豫期間,老人子女再三表示了擔憂。最后還是讓患者多留觀了一天。

然而,當天下午患者病情卻突然加重。

下午 15:00,剛接診完一名患者,老太太的女兒又走了進來「大夫,我母親感覺雙腿活動不如上午了,又不能活動了」。

再次進行神經系統查體見雙上肢肌力 III 級,雙下肢肌力 I 級,四肢肌張力減低,腱反射(+),余查體同前。

也就是說,患者在短時間內出現了四肢癱瘓的進行性加重,難道是鉀離子轉運障礙,細胞外液鉀離子轉移到細胞內,血鉀又下降了?

低鉀血癥患者遇到的不少,這種情況還真是頭一次。我滿頭問號,趕緊復查電解質。電解質結果很快回示:血鉀 4.0 mmol/L,正常。

此刻的我更困惑了:為什么血鉀濃度穩定了四肢癱瘓卻在持續性加重?莫非是其他合并疾病被低鉀血癥掩蓋了,誤導了我們做出低鉀性麻痹的診斷?

看到這里,你知道到底發生了什么嗎?

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